scheda di partecipazioneSezione Unica – Autori & Editori
Scheda Di Partecipazione

Cognome ………………………………………………………………………………………..

Nome ……………………………………………………………………………….………………

Data e Luogo di Nascita …………………………………………………………………..

Residenza – Via …………..…………………...………………….. n. …….……………

CAP ……………. Città …………………………………..……………. Prov. ………..….

Telefono ……………………………………………………………….…………….………..

Telefono ……………………………………………………………………..…………………

E-mail …………………………………………………………………………………………...

TITOLO DELL’OPERA		______________________________

Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi degli articoli 7 e 13 del
D.lvo 196/03 ai fini della pubblicazione delle opere delle attività di promozione.

Io, sottoscritto _________________________________________________
Dichiaro che quanto da me presentato è opera originale di cui garantisco la piena disponibilità.
Mi impegno a concedere all’organizzazione titolare del concorso di sfruttare, riprodurre e utilizzare la mia proposta in qualsiasi forma, compresa la riproduzione mediante mezzi elettronici.

Data ………………………………………...

Firma dell’autore ……………………………………….

Sono ammesse anche fotocopie di questo tagliando.